Notas de sesión en psicología: SOAP y DAP
Qué recoge cada formato, un ejemplo con datos ficticios y cómo ahorrar tiempo de redacción sin perder el control de lo que queda en la historia clínica.
Para qué sirve una nota de sesión
La nota de sesión es el registro breve de lo ocurrido en cada encuentro: lo que la persona trae, lo que observas, cómo lo interpretas y qué se decide hacer. Sirve para la continuidad del caso, para coordinarte con otros profesionales y como respaldo documental.
El formato SOAP
SOAP son las iniciales de cuatro apartados:
- S, Subjetivo: lo que refiere la persona, con sus palabras o en resumen.
- O, Objetivo: lo que observas o mides: conducta, discurso, tareas realizadas, resultados de escalas.
- A, Evaluación: tu valoración clínica de la información anterior y de la evolución.
- P, Plan: lo que se acuerda o se hará: tareas, objetivos, próxima sesión.
El formato DAP
DAP reúne en Datos lo subjetivo y lo objetivo, y mantiene separadas la Evaluación y el Plan. Es más corto y se usa mucho cuando se quiere una nota ágil.
Ejemplo con datos ficticios
Así podría quedar una nota SOAP a partir de unos apuntes sueltos. Las iniciales y los datos son inventados.
S. Refiere menos ansiedad en el trabajo esta semana. Duerme mejor, con un solo despertar nocturno.
O. Discurso fluido, actitud tranquila. Completó el registro de pensamientos 4 de 7 días.
A. Evolución favorable respecto a la sesión anterior. Persiste preocupación ante las reuniones con la dirección. [pendiente de confirmar: puntuación en la escala utilizada]
P. Continuar con la exposición gradual. Revisar el registro en la próxima sesión.
Fíjate en el marcador de la evaluación: si falta un dato, la nota lo señala en vez de inventarlo.
Buenas prácticas al redactar
- Distingue lo que dice la persona de lo que interpretas tú.
- Usa lenguaje clínico sobrio, sin etiquetas innecesarias.
- Trabaja con iniciales o un código de caso, no con el nombre completo.
- Si aparece riesgo (ideación suicida, autolesión, violencia, maltrato), regístralo de forma visible y anota la actuación que decidas.
Cómo ayuda NoMeJuzgues
NoMeJuzgues convierte tus apuntes o un resumen dictado en una nota estructurada en SOAP, DAP o el formato que indiques. Genera un borrador que tú revisas, corriges y validas: no diagnostica, no propone tratamientos y no sustituye tu criterio clínico. Si en tus apuntes hay aspectos de riesgo, los destaca al inicio de la nota para que no pasen desapercibidos.
Preguntas frecuentes
¿Qué formato de nota de sesión debo usar, SOAP o DAP?
Depende del centro y de tu forma de trabajar. SOAP separa lo que cuenta la persona de lo que observas; DAP agrupa ambos en 'datos'. Lo importante es usar el mismo formato de forma consistente en el historial.
¿La IA decide qué escribir en la evaluación?
No. La IA ordena la información que tú le aportas en la estructura que elijas. La evaluación clínica y el plan son tuyos: el resultado es un borrador que revisas y validas.
¿Qué pasa si faltan datos en mis apuntes?
NoMeJuzgues no rellena huecos: los marca como [pendiente de confirmar] para que los completes tú.
Pedir acceso anticipado
Más guías